Dr.Alper Mumcu
İletişim ve Randevu
Site Hakkında
Düşüncelerinizi paylaşın

Gebelikte vajinal kanama

Gebelik çoğu kadın için ister istemez stresli bir durumdur. Bebeğin iyi olup olmadığı, normal şekilde büyüyüp büyümediği, doğumun ne şekilde olacağı gibi pekçok değişik faktör bu stresin kaynağıdır. Ancak hemen hiçbir durum bir anne adayını vajinal kanama kadar korkutup endişelendiremez. Oysa vajinal kanamalar gebelikte oldukça çok karşılaşılan durumlardır.

İlk terimester kanamaları
Gebeliğin ilk üç ayında gebelerin yaklaşık %20-40’ında değişik şekillerde kanama görülür. Bu kanamalar az ya da çok, ara ara ya da sürekli, ya da ağrısız veya ağrı ile beraber olabilir ancak her ne şekilde olursa olsun hamile bir kadını endişelendirir ve tıbbi olarak mutlaka değerlendirilmesi gerekir. Erken gebelikte kanamalar 4 ana sebepten kaynaklanır, bunların bazılarının gebelik ile ilgisi yokken bazıları ise daha gebelik tanısı konmadan gözlenir. örneğin döllenen yumurta rahime yerleşirken yani tıbbi deyişle implantasyon sırasında olabilen kanamalar da tanım olarak erken gebelik kategorisine girer ancak kişinin henüz daha gebe olduğundan heberi yoktur ve gebelik hiç bir yöntem ile teşhis edilemez. Bu durum ancak ilerleyen dönemlerde gebelik ultrason ile saptandıktan sonra teyit edilebilir. Öte yandan rahim ağzında yara, polip gibi patolojilere bağlı olarak görülen kanamalar da aslında gebelik ile hiç ilişkisi olmamakla birlikte erken gebelik kanamaları olarak incelenir.

Erken gebelikte görülen bir başka kanama nedeni de dış gebeliktir. Bu durumda adet gecikmesi var ve gebelik testi pozitif olmasına rağmen ultrasonda rahim içinde gebelik ile ilgili bir bulgu yoktur. Nadir görülmekle birlikte dış gebelik eğere tanı konulmaz ise hayatı tehdit edebilen sonuçlar doğurabilir bu nedenle ilk trimester kanamalarının en önemlisi dış gebeliktir ve mutlaka dış gebelik olmadığı gösterilmelidir.

Erken gebelik kanamalarının en sık nedeni düşüklerdir. Tüm gebeliklerin yaklaşık %15-20’sı düşük ile sonuçlanır. Kanama çok olabilir ve çoğu zaman ağrı eşlik etmez.

Erken gebelikte yani ilk 3 ayda olan kanamaların gerçek nedeni çoğu zaman saptanamaz. Hasta değerlendirilirken asıl amaç eğer mümkünse altta yatan nedeni bulmak eğer bu mümkün değil ise bu durum aneden olabilecek ve hayatı tehdit edebilecek ciddi bir sorunun olmadığını göstermektir. Burada en önemlisi dış gebelik olmadığının kanıtlanmasıdır. Bu amaçla kanda gebelik testi ile birlikte vajinal ultrason yapılıp rahim içinde ya da dışında gebelik kesesi aranmalıdır. Bu kanama sonrası yapılan ilk ultrasonda ya da daha önceden yapılan ultrasonlarda rahim içinde normal pozisyonda gebelik kesesinin görülmesi dış gebelik olasılığını çok azaltır ancak sıfırlamaz çünkü çok nadiren de olsa rahim içinde ve dışında gebelik aynı anda gelişebilir. Son derece nadir ortaya çıkan ve heterotopik gebelik olarak adlandırılan bu tabloya tüp bebek ve aşılama tedavilerinden sonra daha fazla rastlanır.

Hikayede kasık ağrısı, parça düşürme, baş dönmesi gibi faktörlerin olması rahim ağzına bağlı problemler nedeni ile olan kanama tanısından uzaklaştırır ancak bu durumların varlığı basit bir spekülüm muayenesi ile zaten kolayca konabilmektedir.

Gebelikte kanama varlığında spekülüm ile vajinal muayene yapmanın hiçbir riski yoktur ve bu muayene düşük olasılığını arttırmaz.

Hastanın öyküsü durumun nedeni ve ciddiyeti hakkında bilgi vericidir. daha önceden dış gebelik öyküsü olması, yardımcı üreme tekniklerinin uygulanmış olması gibi durumlarda dış gebelik olmadığı mutlaka kanıtlanmalıdır.

Parça düşürme öyküsü varsa bu parçanın görülmesi yararlı olabilir. Hastalar çoğu zaman gebelik ürünleri ile pıhtiyi ayırt etmekte zorlanırlar. Oysa gebelik ürünlerinin saptanması tam ya da tam olmayan düşük ayrımının yapılmasında yararlı olabilir.

Ultrasonun maliyet ya da personel güçlüğü nedeni ile yaygın şekilde kullanılamadığı ülkelerde ki bunlara Amerika ve Kanada’da da dahildir öncelikle elle muayene yapılıp rahimin büyük olup olmadığının değerlendirilmesi önerilir. Bizdeki gibi ultrasonun çok yaygın olarak kullanıldığı ve teknisyenler değil doktorlar tarafından yapıldığı ülkelerde ise basit ve kısa bir inceleme ile tanı kolayca konabilir.

Yine kuzey amerika kökenli kaynaklarda 12 hafta civarındaki gebeliklerde el dopleri ile bebek kalp atımlarının aranması önerilirken bizde buna gerek yoktur çünkü ultrason ile kalp atımlarının varlığı kolayca değerlendirilebilir.

Altta yatan kanama nedeni ne olursa olsun mutlaka spekülüm muayenesi yapılıp ek bir neden olup olmadığı incelenmelidir. Örneğin kanamaya neden olan durum bir ilişki sonrası vajinada küçük ya da büyük yırtıklar olabilir ve bu durum ancak muayene ile anlaşılabilir.

Nadiren de olsa vajina ya da rahim ağzı kökenli tümörler olabileceği de göz önünde tutulmalı ve vajinal muayene aşaması asla ve asla ihmal edilmemelidir.

Muayene sırasında rahim ağzının görüntüsü de tanı hakkında ipucu verir. Rahim ağzının kapalı olması düşük tehdidini düşündürürken açılmı bir rahim ağzı varlığında tam olmayan ya da kaçınılmaz düşük akla gelir.

Erken gebelikte görülen kanamanın değerlendirilmesinde sadece ultrason ve kanda beta hcg incelemesinin yeterli olabileceğini ileri süren bir çalışma olsa da bu yaklaşım özellikle vajina ve serviks kaynaklı problemlerin gözden kaçmasına yol açabileceğinden genel kabul görmemiştir ancak yine de tanıda en büyük yardımcı transvajinal ultrasonografıdır

Gebeliğin herhangi bir döneminde yapılan transvajinal ultrasonografinin hiç bir zararı yoktur ve düşük, erken doğum gibi riskleri arrtırmaz.

Erken gebelikde yapılan ultrason ayrıca mol gebelik ya da kaybolan ikiz sendromu gibi nadir durumların tanınmasında da oldukça yararlıdır.

Laboratuvar testleri
Transvajinal ultrasonografi ile kalp atımlarının izlendiği bir gebelik saptanması durumunda beta hcg ölçümü yapmanın hiçbir mantığı yoktur. Bu ancak ultrasın ile değerlendirmenin ve takibin mümkün olmadığı ilk 6 haftada kullanılabilecek bir yöntemdir. Bu dönemde azalan hcg değerleri bozulmuş bir rahim içi gebelik ya da gerileyen bir dış gebeliğin göstergesi olabilir ancak ikisinin ayrımını yapmaya yardımcı olmazken uygun bir şekilde artan değerler ise genelde normal rahim içi gebeliği düşündürür.Olması gerekenden yavaş artan ya da hiç artmayan değerler ise daha çok dış gebelik lehine yorumlanır.

Kanda diğer hormanların ölçümü ise herhangi bir yarar sağlamaz.

Tedavi yaklaşımları
Aşırı kan kaybetmiş, başdönmesi, baygınlık gibi yakınması olan kadınlarda ise mutlaka kan sayımı yapılmalı ve sonuca göre tedavi planlanmalıdır.

Kanamanın vajinal yırtık gibi gebelik ile ilgisiz bir nedenden olmadığı durumlar haricinde Rh(-) kan grubuna sahip hastalarda mutlaka kan uyuşmazlığı iğnesi yapılmalıdır.

Aksi kanıtlanana kadar ağrı ve kanama şikayeti olan hastalar dış gebelik olarak kabul edilmeli ve tedavi bu şekilde planlanmalıdır.

Genelde bHCG değeri 2000 İÜ/L düzeyine ulaştığında transvajinal ultrason ile gebelik görülebilir. Görülmemesi ektopik (dış) gebelik lehine olmakla birlikte %100 dış gebeliği kanıtlamaz. Rahim içinde gebelik kesesi görülmüş olsa bile özellikle gebelik için yardımcı üreme teknikleri uygulanan kadınlarda heterotopik gebelik olasılığı akıldan çıkartılmamalıdır.

Aşırı miktarda kanama olsa bile muaynede rahim ağzının kapalı olması ve ultrasonda bebeğe ait kalp atımlarının görülmesi düşük tehdidi olarak adlandırılır. Bu tür hastalarda 7-11 haftalar arasında kalp atımları var ise %90 düşük olmaz.

Rahim ile gelişmekte olan plasenta arasındaki damarlardan olan kanamalar genelde ultrason ile görünmez ancak bazen plasenta arkasında kan toplanması (hematom, şubkoriyonik hematom) saptanabilir ve bu durumda beklemek dışında yapılabilecek birşey yoktur.

Rahim ağzında açılma, kanama miktarında artma ve ağrı durumunda kaçınılmaz düşükten söz edilir. 12 gebelik haftasından önce olan düşüklerde genelde içeride parça kalmaz ve komplet (tam) düşük olur. Böyle bir durumda takip yeterlidir. İçeride parça kalması durumunda genelde cerrahi müdahale ve kürtaj gerekir.

Gebelikte rahim ağzında yara olarak tabir edilen doku değişimi oldukça sık görülür ve bu doku oldukça kırılgandır. Cinsel ilişki sonrası kanayabilir ve bu kanama genelde kendiliğinden durur. Tedavi gerekmez.

Kanama ve gebeliğin sonucu arasındaki ilişkiyi kısaca özetlemek gerekirse her 100 gebeden yirmisinde 20. gebelik haftasından önce kanama görülür ve bunlardan 12’sı düşük ile sonuçlanır. Şiddetli kanaması olan gebelerin yarısı düşük yapar. bu şiddetli kanama 11. haftadan sonra görülürse düşük riksi %10 seviyesine geriler.

İlk gebeliğinde kanama yaşayan kadınların takip eden gebeliklerde de kanama yaşama olasılığı daha yüksektir.

Erken dönemde şiddetli kanama yaşayan kadınlarda erken doğum riski de artmaktadır.

İKİNCİ ve ÜÇÜNCÜ TRİMESTER KANAMALARI
Bu dönemde kanamalar nadir görülür ve genelde önemli bir durumun habercisidir.

Gebelik dışı nedenler ilk trimester kanamalarındaki vajinal yırtık polip gibi benzer nedenlerken gebeliğe bağlı olanlar erken doğum, plasentanın önde olması gibi önemli bir soruna bağlı olarak ortaya çıkarlar.

Tanım olarak 20. gebelik haftasından önce olan doğumlar düşük olarak adlandırılırlar ve değerledirilirken tıpkı ilk trimester kanamalarında olduğu gibi değerlendiriirler. Farklı olarak dış gebelik riski yoktur.

Bu dönemde olan kanamalarda ağrının eşlik edip etmediği önemlidir. Ağrı varlığında plasentanın erken ayrılması söz konusu olabilir bve bu durum hem anne hem de bebeğin hayatını riske edebilir. Mutlaka ultrason ile gebeliğin durumui değerlendirilmeli, vajinal ultrason ile de ragim ağzının durumu kontrol edilmelidir. Rahim azgı kısalmış bulunur ya da ultrasonda rahim ağzında açılma varlığından kuşkulanılır ise bu direkt muayene ile teyit edilmelidir. Transvajinal ultrason ayrıca plasenta previa yani önde gelen plasenta varlığını saptamada da en önemli tanı aracıdır.

Bu dönemde görülen kanamaların ayırıcı tanısında şu durumlar göz önüne alınmalıdır:

  • Düşük 20. haftadan önce
  • Rahim ağzı ya da vajina ile ilgili probemler
  • Rahim ağzı yetmezliği :
  • Plasentanın erken ayrılaması
  • Plasentanın rahim ağzını kapatması

20. haftadan sonra ise az miktarda olan kanama nişan adı verilen rahim ağzı tıkaçının atılmasına bağlı olabilir ve doğum başlamadan önce hatta bazen 3 gün öncesinden atılabilir.

20. haftadan sonra olan kanamaların neredeyse yarısında herhangi bir neden bulunamazken en sık karşılaşılan sorunlar plasenta previa ve plasentanın erken ayrılmasıdır. Ayrıca plasentaya giden damarların önde olması (vasa previa) durumunda da kanama olabilir ve bu durumda gelen kan annenin değil bebeğin kanıdır. Çok çok nadir olarak ise rahim yırtılması ve buna bağlı kanama olabilir ve bu durumda çok acil sezaryen gerekir.

Kısaca yeniden özetleyecek olursak
Erken dönemde tanı gebelik haftası ve kanamanın şekline göre az çok hikayeden belli olur. Bu dönemde kanamanın 4 temel nedeni dış gebelik, düşük, yerleşme (implantasyon) kanaması ve gebelik dışı nedenler (vajina ya da rahim ağzı kökenli) olarak sayılabilir

Yaklaşımda en önemli amaç dış gebelik olmadığının kanıtlanmasıdır.

İkinci ve üçüncü trimesterdaki kanamaların nedeni genelde rahim ağzı yetmezliği ve erken doğum riskidir. Transvajinal ultrasın ile plasenta previa olamdığı kanıtlanmadığı sürece elle muayene yapılmamalıdır.
Rh (-) kan grubuna sahip kadınlarda mutlaka kan uyuşmazlığına yönelik tedavi yapılmalıdır.

Önceki sayfaya geri git

www.mumcu.com (c)
DİKKAT
Bu sitede yer alan bilgiler yalnızca eğitim ve bilgilendirme amacı taşımaktadır ve kendi kendine tanı ya da tedavi amacıyla kullanılamaz. Belirli bir tıbbi tavsiye, tanı ya da tedavi için mutlaka doktorunuza danışın

Abdi İpekçi Caddesi Reassürans Han 2 No: 61 / Kat: 5 Nişantaşı / İSTANBUL

          Site Hakkında
         
Site ile ilgili görüşleriniz.

 
Sitede yer alan bilgiler "bu yazı Dr. Alper Mumcu'dan alınmıştır (www.mumcu.com)" şeklinde kaynak gösterilmek şartı ile kullanılabilir

.

İletişim : randevu@mumcu.com

Randevu: 0 (212) 219-1202

Premium Wordpress Themes by UFO Themes