Dr.Alper Mumcu
İletişim ve Randevu
Site Hakkında
Düşüncelerinizi paylaşın

Gün aşımı

Gebeliğin son zamanları neredeyse geçmek bilmez. Hem annenin cüsse olarak giderek büyümesi, hem de artık bebeğine kavuşma isteği haftalar ilerledikçe anne-baba adaylarını sabırsız eder. Beklenen doğum tarihi gelip çatıp da bebekte hala daha bir kıpırdanma yoksa hem sabırsızlık hem de endişe ister istemez artar.

Son adet tarihinden itibaren 40 hafta içinde doğumun gerçekleşmemesi zaman aşımı ya da postterm gebelik olarak adlandırılır. Tıpkı erken doğumlar gibi geç doğumlar da bebeğe zarar verme riski taşıdığı için doğru tanı koymak önemlidir

Amerika Birleşik Devletlerine ait istatistiklerde doğumların neredeyse üçte birinin beklenilen tarihten sonra gerçekleşttiği, yüzde 6 civarında gebeliğin ise 42. haftayı bile geçtiği görülmektedir.

Avrupa’nın değişik ülkelerine ait istetistiklerde ise çok farklı değerler vardır. Örneğin Belçika’da gün aşımı %0.4 iken çok yakınındaki Danimarka’da %8’dir. Aradaki bu büyük farkın altında yatan neden büyük olasılıkla ülkeler arasındaki uygulama farkılıklarıdır. Genel olarak gebeliğin erken döneminde ultrason yapılan ülkelerde oran az olmaktadır. Bunun nedeni gebelik yaşının gerçeğe en yakın şekilde saptanabilmesidir. Oysa ultrasonun az kullanıldığı ülkelerde gerçek gebelik yaşı tam bilinemeyip hatalı şekilde gün aşımı tanısı konabilmektedir.

Nedenleri
Gün aşımı varlığında çoğu zaman altta yatan bir neden bulunmaz. Olguların %33-50 sinde genetik yatkınlıktan söz edilir. Çok nadiren bebek tarafından salgılanan ve doğumu başlattığı düşünülen bazı hormonal bozuklukların etken olabileceği de ileri sürülmektedir.

Gün aşımı açısından en yüksek riske sahip kadınlar daha önceki gebeliklerinde de gün aşımı olan ve gününden geç doğum yapan kadınlardır, İlk gebeliği gününden geç sonlanan bir kadının ikinci gebeliğinde de postterm olma riski 2-3 kat artarken, ilk 2 gebeliği gün aşımı olan bir kadının üçüncü doğumunda bu risk 4-5 katına yükselmektedir,

Diğer risk faktörleri arasında

* İlk gebelik olması
* Erkek bebek varlığı
* Anne adayının obez olması
* İleri anne yaşı

sayılabilir. Beyaz ırkda gün aşımı daha sık görülmektedir.

Riskleri
Gün aşımı hem anne hem de bebekte bazı riskler ile ilişkilidir. Bu bebeklerin ortalamadan daha iri olmalarını beklemek kaçınılmazdır, Beklenilen doğum ağırlığının 4500 gram ve üzerinde olma riski zamanında doğan bebeklere göre 2-10 kat daha fazladır. Bu iriliğe bağlı olarak doğum eyleminin uzaması, eylemin ilerlememesi, omuz takılması ve doğum yaralanmaları daha fazla görülür.

Bununla bereber post term bebeklerin yaklsik 5’de 1’inde fetal dismaturite (postmaturite) sendromu görülür. Burada kronik beslenme yeteresizliği, amniyon sıvısının azalmasına bağlı kordon sıkışması, plasental yetmezliğe bağlı doğum sırasıda bebeğin kalp atışlarında düzensizlik gibi durumlar görülebilir.

Bebeğin içeride kaka yapması (mekonyum) hiç de nadir değildir. Yine zamanın geçmesi nedeni ile bebeğin tırnakları uzar ve çevreleyen kremsi verniksin azalması nedeni ile cildi kurur. Ciltte yer yer soyulmalar görülebilir.

İntrauterin enfeksiyon, plasental yetmezlik, kordon sıkışması gibi nedenlere bağlı olarak anne karnında bebek ölümü riskinde de artış olur. 42. haftanın sonunda 40 hafta ile kıyaslandığında anne karnında bebek ölüm riski 2 kat artmıştır. Bu artış 43. haftada 4, 44. haftada ise 5-7 kat artar.

41. haftadan sonra doğan bebeklerde ise yaşamın ilk bir ayı içinde ölüm riski %30 daha fazladır. Oranlar artmış olmakla birlikte sayı olarak bakıldığında neonatal yani ilk 1 ay içinde ölüm sayıları çok fazla değildir.

Aslında risk artışından söz ederken oran artışından söz etmenin ne derece doğru olduğu bence tartışmalıdır. Örneğin bir durum ile ilgili 10 milyonda bir ölüm varken başka bir durum varlığında 10 milyonda 7 ölüm varsa aradaki risk artışının 7 kat olduğu söylenir ve bu doğrudur, ya da ölüm oranı 10 milyonda birden 10 milyonda ikiye çıktığında %100 artış var denir ve bu da doğrudur ama gerçek sayılara bakıldığında aslında korkulacak birşey olmadığı fark edilir

Anne açısından bakıldığında ise büyük bebeğe bağlı zor doğum, perine de kontrolsüz yırtıklar ve sezaryen riskinde artış önemli risk faktörleridir.

Bugün için önerilen tek, baş geliş, ve bunun dışında herhangi bir komplikasyon olmayan gebeliklerde eğer gebelik yaşı doğru olarak biliniyor ve gebelik en başından beri ultrason ile takip ediliyor ise 41 haftadan sonra suni sancı verip gebeliğin başlatılmasıdır.

İkiz ya da ucuz gebeliklerde ya da bebek makat geliş vb ise bu haftadan önce gebelik sonlandırılmalıdır. Alternatif olarak çok yakın takip ile bir hafta daha beklenebilir.

Sanılanın aksine pekçok araştırmanın sonuçlarını bir arada değerlendiren meta analizlere göre beklemek sezaryen oranlarında herhangi bir artış ya da azalışa neden olmamaktadır.

Hasta tatmini açısından bakacak olursak yapılan bir ankette anne adaylarının %75’inin beklemek yerine doğumu başlatmaya çalışmayı yeğledikleri ortaya konmuştur.Bunun nedeni hem uzun gebeliğin anne adayını fiziksel ve ruhsal olarak yorması hem de bebeğe bir zarar geleceği endişesidir.

Karar her ne olursa olsun 40 haftayı geçen gebeliklerde bebek çok yakından ve çok dikkatli bir şekilde takip edilmelidir.

Son söz olarak gebeliğin çok erken dönemlerinden itibaren ultrason ile takiplere başlanması ve gebelik yaşının doğru olarak saptanması durumunda post term gebelik yani zaman aşımı görülme oranı %2’nin altındadır. Bu nedenle doktor takibine mümkün olduğunca erken başlanması çok önemlidir.

Kanıta dayalı bulgular 41 hafta tamamlandığında eğer doğum başlamamış ise hasta için en uygun olan yöntem ile doğumun yapay olarak başlatılmasının hem anne ham de bebek açısından en az riskli yöntem olduğunu ve bu uygulamanın sezaryen oranlarını arttırmadığını ortaya koymaktadır.

Benim de kişisel görüşüm bu yöndedir.
Doğumu başlatmak açısından rahim ağzı olgunlaşmamış kadınlarda buna yönelik ilaçların kullanılması yararlıdır. İlaç kullanmak istemeyen kadınlarda eğer rahim ağzında bir miktar açıklık varsa zarların rahim duvarından sıyrılması (membrane stripping ya da sweeping) adı verilen işlem uygulanabilir. Bu işlem doğum başlayıncaya kadar her 48 saate bir tekrarlanabilir.Zaman aşımı tüm dünyada bebeğin yakın takibini gerektiren ciddi bir durum olarak kabul edilir zira geçen her gün bebeği biraz daha riske atmaktadır. İngilterede yapılan geniş kapsamlı çalışmalarda bebek ölüm oranları su şekilde bulunmuştur.
  • 40-41 hafta: Devam eden her 1000 gebelik başına 0.86-1.08
  • 41-42 hafta:Devam eden her 1000 gebelik başına 1.2-1.27
  • 42-43 hafta:Devam eden her 1000 gebelik başına 1.3-1.9
  • >43 hafta: Devam eden her 1000 gebelik başına 1.58-6.3

Buna karşılık zaman aşımı olan bebeklerde yakın takibin bebeğin ölümünü ne derece engellediğini ortaya koyan kontrollü çalışmalar yoktur ve zaten etik ve yasal nedenler ile bu tür bir çalışmanın yapılabilmesi de pek mümkün değildir. Yapılabilecek en iyi takip testi ve bu taramaya gebeliğin hangi haftasında başlanacağı konusu da kesin değildir. NST ile beraber amniyon sıvı miktarının değerlendirilmesi şu an için güncel uygulamadır. Göbek kordonundan geçen kan akımının doppler ultrason ile değerlendirilmesi zaman aşımı olan fetüsda kanıtlanmış bir yarara sahip değildir ve bu nedenle bu amaçla kullanılması önerilmemektedir.

Özet olarak

* Zaman aşımı 42 haftanın sonunda hala daha gerçekleşmeyen doğumları tanımlamak için kullanılır.
* Gebeliğin en başından beri ultrason ile takip edilen ve gebelik yaşı bu sayede doğru olarak bilinen gebeliklerde zaman aşımı olma olasılığı yüzde 2 den daha azdır.
* Daha önceki gebeliklerde zaman aşımı öyküsü varsa bu gebelikte de zaman aşımı olma olasılığı 2-3 kat artar
* Mutlak ölüm oranı düşük olmakla birlikte, 40. haftadan sonra artan gebelik yaşına paralel olarak anne karnında ya da doğumdan sonraki ilk 1 ayda ölüm riski de artmaktadır. Ölüm nedenleri arasında rahim içinde görülen enfeksiyonlar, plasental yetmezlik, kordon sıkışması, mekonyum aspirasyonu sayılabilir.
* 41 haftadan sonra beklemek yerine doğumun yapay şekilde başlatılması çok daha mantıklıdır.

Kaynaklar

1. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Geneva, 2006.
2. Spong CY. Defining “term” pregnancy: recommendations from the Defining “Term” Pregnancy Workgroup. JAMA 2013; 309:2445.
3. The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice Society for Maternal-Fetal Medicine. Committee Opinion No 579: Definition of Term Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1139.
4. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: Final data for 2011. Natl Vital Stat Rep 2013; 62.
5. Zeitlin J, Blondel B, Alexander S, et al. Variation in rates of postterm birth in Europe: reality or artefact? BJOG 2007; 114:1097.
6. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000182.
7. Caughey AB, Nicholson JM, Washington AE. First- vs second-trimester ultrasound: the effect on pregnancy dating and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:703.e1.
8. Blondel B, Morin I, Platt RW, et al. Algorithms for combining menstrual and ultrasound estimates of gestational age: consequences for rates of preterm and postterm birth. BJOG 2002; 109:718.
9. Bukowski R, Saade G, Malone F, et al. A decrease in postdates pregnancies is an additional benefit of first trimester screening for aneuploidy. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:S148.
10. Clinical Practice Obstetrics Committee, Maternal Fetal Medicine Committee, Delaney M, et al. Guidelines for the management of pregnancy at 41+0 to 42+0 weeks. J Obstet Gynaecol Can 2008; 30:800.
11. Kramer MS, McLean FH, Boyd ME, Usher RH. The validity of gestational age estimation by menstrual dating in term, preterm, and postterm gestations. JAMA 1988; 260:3306.
12. Bennett KA, Crane JM, O’shea P, et al. First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm labor induction rates: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1077.
13. Oberg AS, Frisell T, Svensson AC, Iliadou AN. Maternal and fetal genetic contributions to postterm birth: familial clustering in a population-based sample of 475,429 Swedish births. Am J Epidemiol 2013; 177:531.
14. Taylor NF. Review: placental sulphatase deficiency. J Inherit Metab Dis 1982; 5:164.
15. Mogren I, Stenlund H, Högberg U. Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol 1999; 28:253.
16. Olesen AW, Basso O, Olsen J. Risk of recurrence of prolonged pregnancy. BMJ 2003; 326:476.
17. Kistka ZA, Palomar L, Boslaugh SE, et al. Risk for postterm delivery after previous postterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:241.e1.
18. Laursen M, Bille C, Olesen AW, et al. Genetic influence on prolonged gestation: a population-based Danish twin study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:489.
19. Morken NH, Melve KK, Skjaerven R. Recurrence of prolonged and post-term gestational age across generations: maternal and paternal contribution. BJOG 2011; 118:1630.
20. Divon MY, Ferber A, Nisell H, Westgren M. Male gender predisposes to prolongation of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1081.
21. Stotland NE, Washington AE, Caughey AB. Prepregnancy body mass index and the length of gestation at term. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:378.e1.
22. Caughey AB, Stotland NE, Washington AE, Escobar GJ. Who is at risk for prolonged and postterm pregnancy? Am J Obstet Gynecol 2009; 200:683.e1.
23. Denison FC, Price J, Graham C, et al. Maternal obesity, length of gestation, risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at term. BJOG 2008; 115:720.
24. Knox GE, Huddleston JF, Flowers CE Jr. Management of prolonged pregnancy: results of a prospective randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:376.
25. Yeh SY, Read JA. Management of post-term pregnancy in a large obstetric population. Obstet Gynecol 1982; 60:282.
26. Lagrew DC, Freeman RK. Management of postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:8.
27. Feldman GB. Prospective risk of stillbirth. Obstet Gynecol 1992; 79:547.
28. Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:222.
29. Spellacy WN, Miller S, Winegar A, Peterson PQ. Macrosomia–maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol 1985; 66:158.
30. Rosen MG, Dickinson JC. Management of post-term pregnancy. N Engl J Med 1992; 326:1628.
31. Lu Y, Zhang J, Lu X, et al. Secular trends of macrosomia in southeast China, 1994-2005. BMC Public Health 2011; 11:818.
32. Vorherr H. Placental insufficiency in relation to postterm pregnancy and fetal postmaturity. Evaluation of fetoplacental function; management of the postterm gravida. Am J Obstet Gynecol 1975; 123:67.
33. Shime J, Librach CL, Gare DJ, Cook CJ. The influence of prolonged pregnancy on infant development at one and two years of age: a prospective controlled study. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:341.
34. Mannino F. Neonatal complications of postterm gestation. J Reprod Med 1988; 33:271.
35. Bruckner TA, Cheng YW, Caughey AB. Increased neonatal mortality among normal-weight births beyond 41 weeks of gestation in California. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:421.e1.
36. Heuser C, Manuck T, Hossain S, et al. Non-anomalous stillbirth by gestational age: trends differ based on method of epidemiologic calculation. J Matern Fetal Neonatal Med 2010; 23:720.
37. Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Prospective risk of unexplained stillbirth in singleton pregnancies at term: population based analysis. BMJ 1999; 319:287.
38. Rasmussen S, Albrechtsen S, Irgens LM, et al. Risk factors for unexplained antepartum fetal death in Norway 1967-1998. Early Hum Dev 2003; 71:39.
39. Hannah ME. Postterm pregnancy: should all women have labour induced? A review of the literature. Fetal and Maternal Medicine Review 1993; 5:3.
40. Divon MY, Haglund B, Nisell H, et al. Fetal and neonatal mortality in the postterm pregnancy: the impact of gestational age and fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:726.
41. Bakketeig, LS, Bergsjo, P. Post-term pregnancy: magnitude of the problem. In: Enkin M, Keirse MJ, Chalmers I, eds. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989.
42. Nakling J, Backe B. Pregnancy risk increases from 41 weeks of gestation. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:663.
43. De Los Santos-Garate AM, Villa-Guillen M, Villanueva-García D, et al. Perinatal morbidity and mortality in late-term and post-term pregnancy. NEOSANO perinatal network’s experience in Mexico. J Perinatol 2011; 31:789.
44. Treger, M, Hallak, M, Silberstein, T, et al. Postterm pregnancy: Should the definition of 42 weeks be reconsidered? [Abstract no. 452] Society for Maternal-Fetal Medicine, Miami, FL, 2000.
45. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes by week of gestation. Obstet Gynecol 2000; 96:291.
46. Alexander JM, MCIntire DD, Leveno KJ. Prolonged pregnancy: induction of labor and cesarean births. Obstet Gynecol 2001; 97:911.
47. A clinical trial of induction of labor versus expectant management in postterm pregnancy. The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:716.
48. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, et al. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD004945.
49. Divon MY, Ferber A, Sanderson M, et al. A functional definition of prolonged pregnancy based on daily fetal and neonatal mortality rates. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:423.
50. Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med 2009; 151:252.
51. Heimstad R, Romundstad PR, Hyett J, et al. Women’s experiences and attitudes towards expectant management and induction of labor for post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:950.
52. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Clinical Guideline. Induction of Labour. July 2008. www.nice.org.uk/nicemedia/live/12012/41255/41255.pdf (Accessed on June 04, 2012).
53. Menticoglou SM, Hall PF. Routine induction of labour at 41 weeks gestation: nonsensus consensus. BJOG 2002; 109:485.
54. Heimstad R, Romundstad PR, Salvesen KA. Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:247.
55. de Miranda E, van der Bom JG, Bonsel GJ, et al. Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial. BJOG 2006; 113:402.
56. Myers ER, Blumrick R, Christian AL, et al. Management of Prolonged Pregnancy. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2002 May. (Evidence Reports/Technology Assessments, No. 53.)
57. Alfirevic Z, Walkinshaw SA. A randomised controlled trial of simple compared with complex antenatal fetal monitoring after 42 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:638.
58. Amercan College of Obstetricians and Gynecologists. Antepartum fetal surveillance. ACOG practice bulletin #9. Amercan College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 1999.
59. Stokes HJ, Roberts RV, Newnham JP. Doppler flow velocity waveform analysis in postdate pregnancies. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991; 31:27.
60. Guidetti DA, Divon MY, Langer O. Postdate fetal surveillance: is 41 weeks too early? Am J Obstet Gynecol 1989; 161:91.
61. Bochner CJ, Williams J 3rd, Castro L, et al. The efficacy of starting postterm antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:550.
62. Phelan JP, Platt LD, Yeh SY, et al. The role of ultrasound assessment of amniotic fluid volume in the management of the postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:304.
63. Crowley P, O’Herlihy C, Boylan P. The value of ultrasound measurement of amniotic fluid volume in the management of prolonged pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:444.
64. Oz AU, Holub B, Mendilcioglu I, et al. Renal artery Doppler investigation of the etiology of oligohydramnios in postterm pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:715.
65. Tongsong T, Srisomboon J. Amniotic fluid volume as a predictor of fetal distress in postterm pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1993; 40:213.
66. Bochner CJ, Medearis AL, Davis J, et al. Antepartum predictors of fetal distress in postterm pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:353.
67. Morris JM, Thompson K, Smithey J, et al. The usefulness of ultrasound assessment of amniotic fluid in predicting adverse outcome in prolonged pregnancy: a prospective blinded observational study. BJOG 2003; 110:989.
68. Clement D, Schifrin BS, Kates RB. Acute oligohydramnios in postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:884.

 

Önceki sayfaya geri git

www.mumcu.com (c)
DİKKAT
Bu sitede yer alan bilgiler yalnızca eğitim ve bilgilendirme amacı taşımaktadır ve kendi kendine tanı ya da tedavi amacıyla kullanılamaz. Belirli bir tıbbi tavsiye, tanı ya da tedavi için mutlaka doktorunuza danışın

Abdi İpekçi Caddesi Reassürans Han 2 No: 61 / Kat: 5 Nişantaşı / İSTANBUL

          Site Hakkında
         
Site ile ilgili görüşleriniz.

 
Sitede yer alan bilgiler "bu yazı Dr. Alper Mumcu'dan alınmıştır (www.mumcu.com)" şeklinde kaynak gösterilmek şartı ile kullanılabilir

.

İletişim : randevu@mumcu.com

Randevu: 0 (212) 219-1202

Premium Wordpress Themes by UFO Themes